กฎหมายสัญญาประกันภัยที่ต้องรู้ก่อนเซ็น

ได้ ป.พ.พ. มาตรา 865 กำหนดว่าถ้าผู้เอาประกันภัยรู้ข้อความจริงซึ่งอาจจูงใจให้บริษัทเรียกเบี้ยสูงขึ้นหรือบอกปัดไม่รับประกัน แล้วปกปิดหรือแถลงเท็จ สัญญาประกันภัยตกเป็นโมฆียะ บริษัทมีสิทธิบอกล้างได้ภายในหนึ่งเดือนนับแต่ทราบมูลอันจะบอกล้างได้ และภายในห้าปีนับแต่วันทำสัญญา การกรอกใบคำขอด้วยตนเองอย่างตรงไปตรงมาจึงสำคัญกว่าการปล่อยให้ตัวแทนกรอกแทน

ป.พ.พ. มาตรา 882 วางหลักว่าการเรียกให้ใช้ค่าสินไหมทดแทนมีอายุความสองปีนับแต่วันวินาศภัย ส่วนการเรียกเบี้ยประกันภัยมีอายุความสองปีนับแต่วันที่ถึงกำหนดชำระ หากเจรจากับบริษัทยืดเยื้อจนใกล้ครบสองปี ควรปรึกษาทนายความเรื่องการฟ้องหรือการดำเนินการที่ทำให้อายุความสะดุดหยุดลง อย่ารอผลการพิจารณาภายในของบริษัทเพียงอย่างเดียว

กรมธรรม์สุขภาพมาตรฐานมักไม่คุ้มครองโรคที่เป็นมาก่อนวันเริ่มคุ้มครอง และกำหนดระยะเวลารอคอยสำหรับโรคบางกลุ่ม เช่น ต้อกระจก นิ่ว เนื้องอก ซึ่งระบุไว้ในหมวดข้อยกเว้นของกรมธรรม์ เงื่อนไขเหล่านี้เป็นข้อสัญญาที่บังคับได้ตราบที่ระบุชัดในกรมธรรม์ที่ได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน จึงต้องอ่านตารางกรมธรรม์และเอกสารแนบท้ายก่อนตัดสินใจ ไม่ใช่ดูเพียงแผ่นพับการตลาด

ซื้อได้ แต่หลายแผนจำกัดอายุผู้เอาประกันและไม่คุ้มครองการรักษาที่สืบเนื่องจากโรคที่เป็นมาก่อน ควรอ่านข้อยกเว้นและเลือกแผนที่มีการซื้อความคุ้มครองเพิ่มสำหรับภาวะเรื้อรังหากมี และควรพกรายการยาและใบรับรองแพทย์ภาษาอังกฤษติดตัว เพราะเมื่อเกิดเหตุในต่างประเทศ ศูนย์ช่วยเหลือของบริษัทจะขอข้อมูลทางการแพทย์เพื่ออนุมัติการรักษาแบบไม่ต้องสำรองจ่าย

ควรมี เพราะเจ้าของทรัพย์อาจต้องรับผิดในความเสียหายที่เกิดจากความชำรุดบกพร่องของอาคารหรืออุปกรณ์ตามหลักละเมิดใน ป.พ.พ. ประกันความรับผิดต่อบุคคลภายนอกจะรองรับค่าสินไหมและค่าต่อสู้คดีตามวงเงินที่ระบุ ควรกำหนดในสัญญาเช่าให้ชัดว่าใครรับผิดชอบการซ่อมบำรุงส่วนใด และให้ผู้เช่าทำประกันทรัพย์สินของตนเองแยกต่างหาก

ขอหนังสือปฏิเสธที่ระบุเหตุผลและข้ออ้างอิงในกรมธรรม์เป็นลายลักษณ์อักษร แล้วนำไปเทียบกับเงื่อนไขและข้อยกเว้นในตารางกรมธรรม์ จากนั้นยื่นอุทธรณ์ภายในบริษัทพร้อมเอกสารเพิ่มเติม เช่น ความเห็นแพทย์ผู้รักษา ถ้ายังไม่ได้ข้อยุติจึงร้องเรียนต่อสำนักงาน คปภ. ควรเก็บสำเนาการติดต่อทุกครั้งพร้อมวันที่ เพราะเป็นพยานหลักฐานสำคัญและช่วยคุมกรอบอายุความสองปีตาม ป.พ.พ. มาตรา 882

กรมธรรม์สุขภาพส่วนใหญ่ไม่คุ้มครองโรคที่เป็นมาก่อนวันเริ่มคุ้มครอง หรือคุ้มครองหลังพ้นระยะเวลาที่กำหนดไว้ในเงื่อนไข การไม่แถลงข้อความจริงเกี่ยวกับสุขภาพในใบคำขออาจทำให้บริษัทบอกล้างสัญญาได้ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ ควรแถลงตามความจริงและเก็บสำเนาใบคำขอไว้

ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์กำหนดว่าสัญญาประกันภัยเป็นโมฆียะหากผู้เอาประกันรู้แล้วปกปิดข้อความจริงอันเป็นสาระสำคัญที่จะจูงใจให้ผู้รับประกันเรียกเบี้ยสูงขึ้นหรือบอกปัดไม่ทำสัญญา ผู้รับประกันต้องใช้สิทธิบอกล้างภายในหนึ่งเดือนนับแต่ทราบมูลเหตุ และอย่างช้าไม่เกินห้าปีนับแต่วันทำสัญญา หากพ้นกำหนดหรือพิสูจน์ได้ว่าผู้เอาประกันไม่ทราบข้อเท็จจริงนั้นในวันทำสัญญา การบอกล้างย่อมไม่ชอบ ผู้เอาประกันควรขอเหตุผลเป็นหนังสือและเก็บเวชระเบียนที่แสดงวันวินิจฉัยครั้งแรกไว้

เริ่มจากขอหนังสือปฏิเสธที่ระบุข้อสัญญาและเหตุผลอย่างชัดเจน จากนั้นยื่นเรื่องต่อฝ่ายรับเรื่องร้องเรียนของบริษัท หากไม่ได้ข้อยุติให้ร้องเรียนต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัยผ่านสายด่วน 1186 หรือระบบรับเรื่องออนไลน์ พร้อมสำเนากรมธรรม์ หนังสือปฏิเสธ เอกสารการรักษา และใบเสร็จ กระบวนการมีทั้งชั้นไกล่เกลี่ยและอนุญาโตตุลาการตามระเบียบสำนักงาน ซึ่งเร็วกว่าและเสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่าการฟ้องคดี ส่วนอายุความฟ้องเรียกค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยโดยทั่วไปคือสองปีนับแต่วันวินาศภัย

ที่พบบ่อยคือการแจ้งเหตุต่อบริษัทโดยไม่ชักช้าตามที่กรมธรรม์กำหนด การยื่นเอกสารเคลมภายในกำหนดของแต่ละกรมธรรม์ สิทธิบอกล้างสัญญาของผู้รับประกันภายในหนึ่งเดือนนับแต่ทราบมูลเหตุและไม่เกินห้าปีนับแต่ทำสัญญา และอายุความฟ้องเรียกค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยสองปีนับแต่วันวินาศภัย ส่วนการใช้สิทธิตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถมีกำหนดเวลายื่นขอรับค่าเสียหายเบื้องต้นแยกต่างหาก จึงควรบันทึกวันเกิดเหตุและวันยื่นทุกครั้ง

กรมธรรม์สุขภาพในไทยตามมาตรฐานของ คปภ. มักไม่คุ้มครองโรคที่เป็นมาก่อนเอาประกัน และมีระยะเวลารอคอยสำหรับบางโรค เช่น เนื้องอกและนิ่ว โดยทั่วไป 120 วัน ผู้ซื้อควรแถลงประวัติสุขภาพตามความจริง เพราะการปกปิดเป็นเหตุให้บริษัทบอกล้างสัญญาภายในสองปีนับแต่วันทำสัญญาตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ และปฏิเสธการจ่ายสินไหมได้

โดยหลักต้องนับใหม่ เพราะระยะเวลารอคอยผูกกับสัญญาแต่ละฉบับ การย้ายบริษัทจึงทำให้โรคที่เพิ่งเริ่มมีอาการกลายเป็นโรคที่เป็นมาก่อนเอาประกันของกรมธรรม์ใหม่ บางบริษัทมีเงื่อนไขรับโอนต่อเนื่องโดยยกเว้นระยะรอคอยหากพิสูจน์ความคุ้มครองต่อเนื่องได้ จึงควรถามเรื่องนี้เป็นลายลักษณ์อักษรก่อนยกเลิกกรมธรรม์เดิม และอย่ายกเลิกจนกว่าฉบับใหม่จะอนุมัติ

ตัวโรคที่เป็นมาก่อนไม่ได้ทำให้คำร้องตกไปโดยตรง แต่หากกรมธรรม์มีข้อยกเว้นจนวงเงินคุ้มครองจริงต่ำกว่าเกณฑ์ หรือมีข้อความยกเว้นการรักษาผู้ป่วยในทั้งหมด เจ้าหน้าที่อาจไม่รับ ทางแก้คือเลือกแผนที่ยอมรับความเสี่ยงพร้อมระยะรอคอย หรือแนบใบรับรองแพทย์ที่แสดงว่าโรคควบคุมได้ พร้อมเอกสารยืนยันวงเงินคงเหลือ