เอกสารเคลมและการรับรองเอกสารประกันภัยข้ามประเทศ

โดยทั่วไปต้องใช้แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมของบริษัท ใบรับรองแพทย์ที่ระบุการวินิจฉัยและการรักษา ใบเสร็จรับเงินตัวจริงพร้อมใบสรุปค่ารักษา สำเนาหนังสือเดินทางและหน้าตราประทับเข้าเมือง และเวชระเบียนย่อเมื่อบริษัทร้องขอ เอกสารภาษาไทยมักต้องแปลเป็นภาษาอังกฤษ และหลายบริษัทขอให้รับรองคำแปลหรือรับรองสำเนาถูกต้องโดยทนายความผู้ทำคำรับรองลายมือชื่อและเอกสาร

ขึ้นกับผู้รับปลายทาง หากใช้ยื่นต่อหน่วยงานราชการหรือศาลต่างประเทศ มักต้องแปลแล้วยื่นรับรองที่กองสัญชาติและนิติกรณ์ กรมการกงสุล จากนั้นให้สถานทูตของประเทศปลายทางรับรองต่อ แต่หากใช้เคลมกับบริษัทประกันเอกชนอย่างเดียว หลายบริษัทรับเพียงคำแปลที่รับรองโดยผู้แปลหรือทนายความ จึงควรขอข้อกำหนดเป็นลายลักษณ์อักษรจากบริษัทก่อนเสียเวลาเดินเรื่องนิติกรณ์

ได้ โดยทำหนังสือมอบอำนาจระบุขอบเขตให้ชัด เช่น ขอเวชระเบียน ยื่นเอกสารเคลม รับเช็คหรือรับโอนเงินค่าสินไหม พร้อมแนบสำเนาบัตรประชาชนหรือหนังสือเดินทางของผู้มอบและผู้รับมอบอำนาจที่รับรองสำเนาถูกต้อง โรงพยาบาลส่วนใหญ่ขอหนังสือยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลผู้ป่วยแยกอีกฉบับ เพราะเวชระเบียนเป็นข้อมูลส่วนบุคคลที่อ่อนไหวตามกฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล

ชุดเอกสารหลักคือใบมรณบัตรที่ออกโดยสำนักทะเบียนอำเภอหรือเขต หนังสือรับรองการตายจากโรงพยาบาล กรมธรรม์ต้นฉบับ หลักฐานความสัมพันธ์ของผู้รับประโยชน์ และคำสั่งศาลตั้งผู้จัดการมรดกในกรณีที่ไม่ได้ระบุผู้รับประโยชน์ไว้ เอกสารราชการไทยที่นำไปใช้ต่างประเทศต้องแปลและผ่านนิติกรณ์กรมการกงสุลแล้วให้สถานทูตปลายทางรับรอง

ควรมีบันทึกประจำวันของพนักงานสอบสวนที่ระบุคู่กรณีและพฤติการณ์ ใบเคลมจากเจ้าหน้าที่สำรวจภัยของบริษัท ภาพถ่ายที่เกิดเหตุและความเสียหาย ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาลพร้อมใบรับรองแพทย์ และสำเนาใบขับขี่กับทะเบียนรถ หากคู่กรณีเป็นชาวต่างชาติหรือมีการเจรจาชดใช้ ควรทำบันทึกข้อตกลงเป็นลายลักษณ์อักษรสองภาษาเพื่อป้องกันข้อโต้แย้งภายหลัง

ซื้อได้ แต่หลายแผนจำกัดอายุผู้เอาประกันและไม่คุ้มครองการรักษาที่สืบเนื่องจากโรคที่เป็นมาก่อน ควรอ่านข้อยกเว้นและเลือกแผนที่มีการซื้อความคุ้มครองเพิ่มสำหรับภาวะเรื้อรังหากมี และควรพกรายการยาและใบรับรองแพทย์ภาษาอังกฤษติดตัว เพราะเมื่อเกิดเหตุในต่างประเทศ ศูนย์ช่วยเหลือของบริษัทจะขอข้อมูลทางการแพทย์เพื่ออนุมัติการรักษาแบบไม่ต้องสำรองจ่าย

ต้องมีหลักฐานจากสายการบิน เช่น หนังสือรับรองความล่าช้า หรือรายงานทรัพย์สินเสียหายหรือสูญหายที่ออก ณ สนามบิน พร้อมบัตรโดยสาร แท็กกระเป๋า และใบเสร็จค่าใช้จ่ายจำเป็นที่เกิดขึ้นระหว่างรอ กรมธรรม์กำหนดชั่วโมงล่าช้าขั้นต่ำและเพดานชดเชยไว้ในตาราง จึงควรเก็บใบเสร็จทุกใบและยื่นภายในกำหนดเวลาแจ้งเหตุที่ระบุในเงื่อนไข

ได้ กรมธรรม์ประกันชีวิตให้ระบุผู้รับประโยชน์ได้โดยไม่จำกัดสัญชาติ แต่ควรเขียนชื่อให้ตรงกับหนังสือเดินทาง ระบุความสัมพันธ์และวันเกิด เพื่อลดปัญหาการพิสูจน์ตัวบุคคลตอนเคลม หากผู้รับประโยชน์อยู่ต่างประเทศ เอกสารยืนยันตัวตนและหนังสือมอบอำนาจที่ทำในต่างประเทศต้องผ่านการรับรองโดยโนตารีปับลิกและสถานเอกอัครราชทูตไทยหรือกระบวนการรับรองที่ปลายทางกำหนด

ขอหนังสือปฏิเสธที่ระบุเหตุผลและข้ออ้างอิงในกรมธรรม์เป็นลายลักษณ์อักษร แล้วนำไปเทียบกับเงื่อนไขและข้อยกเว้นในตารางกรมธรรม์ จากนั้นยื่นอุทธรณ์ภายในบริษัทพร้อมเอกสารเพิ่มเติม เช่น ความเห็นแพทย์ผู้รักษา ถ้ายังไม่ได้ข้อยุติจึงร้องเรียนต่อสำนักงาน คปภ. ควรเก็บสำเนาการติดต่อทุกครั้งพร้อมวันที่ เพราะเป็นพยานหลักฐานสำคัญและช่วยคุมกรอบอายุความสองปีตาม ป.พ.พ. มาตรา 882

กระบวนพิจารณาใช้ภาษาไทย เอกสารภาษาต่างประเทศต้องมีคำแปลรับรอง และหากคู่ความไม่เข้าใจภาษาไทยศาลจะจัดให้มีล่าม พยานหลักฐานสำคัญคือกรมธรรม์และเอกสารแนบท้าย ใบคำขอเอาประกัน หนังสือปฏิเสธ เวชระเบียน และหลักฐานการชำระเบี้ย คดีผู้บริโภคด้านประกันภัยหลายกรณีเข้าลักษณะคดีผู้บริโภคซึ่งมีวิธีพิจารณาที่ผ่อนคลายภาระของผู้บริโภคกว่าคดีแพ่งทั่วไป

หากกรมธรรม์ไม่ใช่ภาษาอังกฤษ ต้องแปลเป็นภาษาไทยหรืออังกฤษและรับรองคำแปลตามที่หน่วยงานผู้รับคำร้องกำหนด บางแห่งขอเพียงหนังสือรับรอง (Confirmation of Benefits) จากบริษัทประกันบนหัวจดหมายพร้อมลายมือชื่อผู้มีอำนาจ ส่วนกรณีที่ต้องใช้ในกระบวนการทางการอื่น เช่น ยื่นศาลหรือหน่วยงานราชการ อาจต้องรับรองลายมือชื่อและขอ Apostille ที่ประเทศต้นทาง

โดยทั่วไปต้องใช้ใบเสร็จรับเงินตัวจริงที่ระบุรายการค่าใช้จ่าย ใบสรุปการรักษา (Medical Report/Discharge Summary) ที่ลงนามโดยแพทย์พร้อมเลขใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ และสำเนาหนังสือเดินทางกับหน้าตราประทับเข้าเมือง หากบริษัทต่างประเทศขอเอกสารรับรอง อาจต้องแปลเป็นภาษาอังกฤษและรับรองคำแปลที่กรมการกงสุล

ยื่นเรื่องต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ซึ่งมีสายด่วนและกระบวนการไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านประกันภัย พร้อมแนบกรมธรรม์ หนังสือปฏิเสธการจ่าย และหลักฐานทางการแพทย์ หากไกล่เกลี่ยไม่สำเร็จยังสามารถฟ้องเป็นคดีผู้บริโภคต่อศาลได้

ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์กำหนดว่าสัญญาประกันภัยเป็นโมฆียะหากผู้เอาประกันรู้แล้วปกปิดข้อความจริงอันเป็นสาระสำคัญที่จะจูงใจให้ผู้รับประกันเรียกเบี้ยสูงขึ้นหรือบอกปัดไม่ทำสัญญา ผู้รับประกันต้องใช้สิทธิบอกล้างภายในหนึ่งเดือนนับแต่ทราบมูลเหตุ และอย่างช้าไม่เกินห้าปีนับแต่วันทำสัญญา หากพ้นกำหนดหรือพิสูจน์ได้ว่าผู้เอาประกันไม่ทราบข้อเท็จจริงนั้นในวันทำสัญญา การบอกล้างย่อมไม่ชอบ ผู้เอาประกันควรขอเหตุผลเป็นหนังสือและเก็บเวชระเบียนที่แสดงวันวินิจฉัยครั้งแรกไว้

เริ่มจากขอหนังสือปฏิเสธที่ระบุข้อสัญญาและเหตุผลอย่างชัดเจน จากนั้นยื่นเรื่องต่อฝ่ายรับเรื่องร้องเรียนของบริษัท หากไม่ได้ข้อยุติให้ร้องเรียนต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัยผ่านสายด่วน 1186 หรือระบบรับเรื่องออนไลน์ พร้อมสำเนากรมธรรม์ หนังสือปฏิเสธ เอกสารการรักษา และใบเสร็จ กระบวนการมีทั้งชั้นไกล่เกลี่ยและอนุญาโตตุลาการตามระเบียบสำนักงาน ซึ่งเร็วกว่าและเสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่าการฟ้องคดี ส่วนอายุความฟ้องเรียกค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยโดยทั่วไปคือสองปีนับแต่วันวินาศภัย

ผู้ประกันตนที่สิ้นสภาพและมีเงื่อนไขครบตามที่กฎหมายกำหนดสามารถยื่นขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีชราภาพได้ โดยกรอกแบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนพร้อมสำเนาหนังสือเดินทาง หลักฐานการสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน และเลขบัญชีธนาคาร กรณีอยู่ต่างประเทศแล้วมักต้องมอบอำนาจให้ผู้แทนในไทยดำเนินการ ซึ่งหนังสือมอบอำนาจที่ลงนามในต่างประเทศต้องผ่านการรับรองลายมือชื่อและนิติกรณ์ก่อนใช้

โดยทั่วไปต้องมีใบรับรองแพทย์ที่ระบุการวินิจฉัยและวันที่รักษา สรุปเวชระเบียนหรือใบสรุปการรักษา ใบเสร็จรับเงินตัวจริงพร้อมรายการค่าใช้จ่ายแยกหมวด และแบบฟอร์มเคลมของบริษัทที่แพทย์ลงนาม หากผู้รับประกันอยู่ต่างประเทศมักขอคำแปลภาษาอังกฤษที่รับรองความถูกต้อง และบางกรณีขอให้ผ่านนิติกรณ์กรมการกงสุลหรือสถานทูตของประเทศนั้นด้วย ควรถ่ายสำเนาใบเสร็จไว้ทุกฉบับก่อนส่งต้นฉบับ

โรงพยาบาลและบริษัทประกันมักขอหนังสือมอบอำนาจที่ระบุขอบเขตชัดเจนว่าให้ผู้รับมอบอำนาจขอประวัติการรักษา ลงนามแบบฟอร์มเคลม และรับเงินสินไหมแทนได้ พร้อมสำเนาบัตรประชาชนหรือหนังสือเดินทางของทั้งสองฝ่ายที่ลงนามรับรอง หากผู้มอบอำนาจอยู่ต่างประเทศต้องลงนามต่อหน้าโนตารีพับลิกหรือเจ้าหน้าที่กงสุลไทยแล้วผ่านการรับรองตามลำดับก่อนนำมาใช้ กรณีผู้ป่วยไม่มีสติ ให้ใช้เอกสารแสดงความสัมพันธ์และปฏิบัติตามระเบียบของโรงพยาบาลเป็นรายกรณี

ที่พบบ่อยคือการแจ้งเหตุต่อบริษัทโดยไม่ชักช้าตามที่กรมธรรม์กำหนด การยื่นเอกสารเคลมภายในกำหนดของแต่ละกรมธรรม์ สิทธิบอกล้างสัญญาของผู้รับประกันภายในหนึ่งเดือนนับแต่ทราบมูลเหตุและไม่เกินห้าปีนับแต่ทำสัญญา และอายุความฟ้องเรียกค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยสองปีนับแต่วันวินาศภัย ส่วนการใช้สิทธิตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถมีกำหนดเวลายื่นขอรับค่าเสียหายเบื้องต้นแยกต่างหาก จึงควรบันทึกวันเกิดเหตุและวันยื่นทุกครั้ง

ร้องเรียนได้ที่สำนักงาน คปภ. สายด่วน 1186 หรือผ่านระบบร้องเรียนออนไลน์ของ คปภ. โดยแนบกรมธรรม์ ใบเสร็จ เวชระเบียน และหนังสือปฏิเสธของบริษัท กระบวนการมีทั้งการไกล่เกลี่ยข้อพิพาทและอนุญาโตตุลาการตามระเบียบ คปภ. ซึ่งไม่มีค่าใช้จ่ายสำหรับผู้เอาประกัน หากยังไม่ยุติจึงค่อยพิจารณาฟ้องคดีผู้บริโภคซึ่งได้รับยกเว้นค่าธรรมเนียมศาลในหลายกรณี

หากผู้รับเรื่องเป็นบริษัทประกันหรือหน่วยงานในต่างประเทศ มักต้องมีคำแปลภาษาอังกฤษของกรมธรรม์ ใบรับรองแพทย์ และใบเสร็จโรงพยาบาล ทางปฏิบัติที่ราบรื่นคือขอชุดเอกสารภาษาอังกฤษจากโรงพยาบาลตั้งแต่วันออกจากโรงพยาบาล เพราะโรงพยาบาลใหญ่ในภูเก็ตและกรุงเทพฯ ออกให้อยู่แล้ว ส่วนเอกสารราชการ เช่น บันทึกประจำวัน ต้องแปลและรับรองแยก

กรณีที่บริษัทประกันไม่มีข้อตกลงเรียกเก็บโดยตรงกับโรงพยาบาลนั้น ผู้ป่วยต้องสำรองจ่ายแล้วเบิกคืน แนวทางที่ช่วยได้คือขอให้โรงพยาบาลติดต่อขอหนังสือรับรองความคุ้มครองล่วงหน้าจากบริษัทประกัน ซึ่งกรณีผู้ป่วยในมักออกได้ภายในไม่กี่ชั่วโมงในเวลาทำการ และเก็บใบเสร็จตัวจริงพร้อมใบสรุปการรักษาไว้ทุกฉบับ เพราะสำเนาโดยลำพังมักไม่พอสำหรับการเบิก

ไม่ได้บังคับสำหรับทุกวิชาชีพ แต่จำเป็นในทางปฏิบัติสำหรับผู้ให้บริการที่ให้คำแนะนำซึ่งอาจก่อความเสียหายทางการเงิน เช่น ที่ปรึกษา ผู้ตรวจสอบบัญชี และงานออกแบบ คู่สัญญาต่างชาติมักกำหนดวงเงินความคุ้มครองไว้ในสัญญา ควรตรวจว่ากรมธรรม์เป็นแบบ claims made หรือ occurrence เพราะกำหนดว่าความคุ้มครองผูกกับปีที่เกิดเหตุหรือปีที่แจ้งเคลม

ใช้ได้ในบางประเภทคำร้อง แต่เจ้าหน้าที่มักขอหนังสือยืนยันความคุ้มครองเป็นภาษาอังกฤษที่ระบุชื่อผู้เอาประกัน ระยะเวลาคุ้มครองครอบคลุมช่วงที่ขออนุญาตพำนัก วงเงินผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก และข้อความยืนยันว่าคุ้มครองในประเทศไทย หากเอกสารเป็นภาษาอื่นต้องแปลเป็นไทยหรืออังกฤษและรับรองคำแปล บางด่านขอให้รับรองที่กองสัญชาติและนิติกรณ์ กรมการกงสุลเพิ่ม ทีมที่ปรึกษาของเราตรวจถ้อยคำในกรมธรรม์ให้ตรงเกณฑ์ก่อนยื่นเพื่อลดโอกาสถูกตีกลับ

ตัวโรคที่เป็นมาก่อนไม่ได้ทำให้คำร้องตกไปโดยตรง แต่หากกรมธรรม์มีข้อยกเว้นจนวงเงินคุ้มครองจริงต่ำกว่าเกณฑ์ หรือมีข้อความยกเว้นการรักษาผู้ป่วยในทั้งหมด เจ้าหน้าที่อาจไม่รับ ทางแก้คือเลือกแผนที่ยอมรับความเสี่ยงพร้อมระยะรอคอย หรือแนบใบรับรองแพทย์ที่แสดงว่าโรคควบคุมได้ พร้อมเอกสารยืนยันวงเงินคงเหลือ

เริ่มจากขอหนังสือปฏิเสธที่ระบุเหตุผลและข้ออ้างในกรมธรรม์เป็นลายลักษณ์อักษร รวบรวมใบเสร็จ เวชระเบียน และประวัติการติดต่อ แล้วยื่นเรื่องต่อสำนักงาน คปภ. สายด่วน 1186 หรือสำนักงานภาคเพื่อไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านประกันภัย หากไกล่เกลี่ยไม่สำเร็จจึงเข้าสู่กระบวนการอนุญาโตตุลาการหรือฟ้องคดีผู้บริโภค เอกสารต่างประเทศทั้งหมดต้องมีคำแปลรับรอง

ต้องมีใบเสร็จรับเงินตัวจริง ใบสรุปค่ารักษา ใบรับรองแพทย์ที่ระบุการวินิจฉัยและวันที่รักษา และหลักฐานการเดินทางในช่วงนั้น หากเอกสารเป็นภาษาอื่นต้องแปลรับรอง บางบริษัทกำหนดให้รับรองโดยหน่วยงานราชการของประเทศที่รักษาด้วย ควรอ่านเงื่อนไขเวลายื่นเคลมซึ่งมักกำหนดไว้ 30 ถึง 90 วันนับจากวันรักษา

ทีมที่ปรึกษาของเราซึ่งดูแลงานเอกสารและคำร้องต่างชาติมากว่า 15 ปีจะเริ่มจากอ่านเงื่อนไขของหน่วยงานที่คุณจะยื่น ตรวจถ้อยคำในกรมธรรม์ทีละข้อ จัดชุดเอกสารพร้อมคำแปลรับรองและนิติกรณ์ที่จำเป็น และเดินเรื่องยื่นแทนได้ หากมีข้อโต้แย้งกับบริษัทประกันเราช่วยร่างหนังสือและประสานหน่วยงานกำกับดูแลให้ด้วย ติดต่อทีมงานทางโทรศัพท์หรือ LINE เพื่อประเมินเคสก่อนเริ่มงาน